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去年客戶因為子宮內膜異位瘤動腹腔鏡手術住院3天，詢問下客戶在中山醫院開刀，需要花費總共10萬多塊的費用

以下為收據及診斷書

注意：通常去中山醫院都會多個指定醫師費，但101年7月1號開始生效的保險商品不會理賠指定醫師費，詳見住院醫療費用保險單示範條款，如果是在101年7月1號之後買的保單去中山醫院開刀，建議要特別跟醫院溝通一下收據怎麼開會比較好!!

可以看到上面收據金額共花費116,220

客戶原投保A人壽，後來增加B人壽，內容如下：

A人壽給付內容有，每日病房費限額、手術費用保險金、住院費用限額

一、住院費用：投保病房費限額為2000元/日，住院3日=2000*3，限額為6000元
<<對照條款>>
>>

依照條款，每日病房費除了病房費以外，也包含膳食費、護理費、醫師診察費，所以我們再回到收據來看

可放在病房費這個名目申請的費用共計=1,130+2,000+2,800=5,930
 

二、手術費用保險金：45,000*手術名稱及費用表百分率為上限
<<對照條款>>

  對照條款的手術表，手術比率為71%

手術費用保險金=45,000*71%=31,950元，就是這次手術費用的最高上限，收據如下：

這家手術費限額，除了手術費以外也灌了麻醉費到這項，原因是"住院雜費沒寫到麻醉費"，所以麻醉費只能放到手術限額裡
手術費有50,000+12,500=62,500，但因手術限額最高31,950，故僅能申請31,950。

三、住院費用保險金限額：102,306(30日內)
<<對照條款>>



從上條款可以看出，這家實支實付採列舉式的理賠，意思是需符合條款列舉出來的項目才有在給付範圍內，像這類的條款寫法等於寫死了理賠的範圍，未來如果有新型手術費用
很容易會遇到不在條款的情況導致不理賠。

另還有前後1週內的門診380*2，故金額加總為48,540元，其中診斷書費用只能申請1張，故給付48,470元
以下為理賠明細：

再來看B人壽的給付條件：

B人壽給付內容有：住院費用限額、手術費用保險金、日額給付保險金
一、住院費用保險金限額：20萬
<<對照條款>>

從上面的條款可以看到，住院費用包含病房費、膳食費、護理費、指示用藥、血液、掛號費、救護車費及超過全民健保給付之住院費用等，都可算在這項名目裡，故採理賠概括式，只要在20萬限額內都可申請。那麼來看收據：

除了手術費以外其餘費用都列入住院費用限額內共計66,110，上限為20萬，故全額給付。

二、手術費限額：20萬
<<對照條款>>

手術費限額=投保限額，故最高可申請上限為20萬，收據如下：

手術費為50,000，有在20萬限額內故可全額給付。

三、日額給付保險金：每日1,000元，住院3日=1,000*3=3,000元
<<對照條款>>

以下為理賠明細：

A人壽與B人壽理賠整理如下：

結論：
從這個理賠案例可以知道~如果本身只有單實支且手術限額需按比例計算的話，很難知道實際理賠到底夠不夠用，有可能會遇到無法全額理賠的情況，然而大部份的客戶不一定會提早知道，因此除了要盡早了解舊保單的投保內容以外，最好都要有雙實支才能互補不足的部份

以上的案例分享~目的是讓大家多了解保險在實際理賠上的差別~
若不是很清楚自身保單內容，可以留言或來信討論喔~

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